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dimanche 16 février 202017:50:44

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Une réforme à un milliard d’euros, financée aux trois quarts par l’Assurance maladie, et au quart par les mutuelles.
Le reste à charge zéro, permettant au patient de bénéficier d’aides auditives, optiques et dentaires sans avoir à débourser un euro de leur poche, a été voté en fin d’année 2018 par les parlementaires.
Étalée sur 3 ans - 2019, 2020 et 2021-, son application plafonnera progressivement les prix d’achats pour certains paniers de soins bien définis.
Dans ces domaines, les “prix sont actuellement fixés librement et déconnectés des tarifs de remboursement”, justifie ainsi le ministère de la Santé.
Si le reste à charge moyen des Français s’établit à seulement 8,3%, selon le rapport 2017 de la commission des comptes de la santé, ce chiffre grimpe de façon spectaculaire dans les trois catégories ciblées par la réforme : 22% pour les soins optiques, 43% pour les prothèses dentaires et même 53% pour les aides auditives !
Les patients pourront évidemment continuer à bénéficier de prestations non prises en charge à 100%, aussi appelées paniers “libres”.
Les remboursements de ces derniers (via l’Assurance maladie) seront en revanche plafonnés.

Voici le calendrier de la réforme, les soins pris en charge ainsi que la part de remboursement de l’Assurance maladie et des mutuelles.

La mesure phare de la réforme du système de santé engagée par les pouvoirs publics, le "100 % santé", également appelé "reste à charge zéro", promesse du candidat Macron, entrera en partie en application à partir du 1er janvier 2020.
Elle part du constat que trop de Français reportent ou renoncent aujourd'hui à des soins importants pour des raisons financières. Ainsi, 60 % des Français ont repoussé ou renoncé à se soigner durant les cinq dernières années et 3 Français sur 4 jugent les soins optiques, dentaires et auditifs mal remboursés.

Cette réforme est donc un enjeu de santé publique et d'égalité en matière d'accès aux soins.
Le "100% santé" concerne l'optique, l'audio et le dentaire.
Sur ces trois postes, la réforme définit un ensemble de soins et d'équipements qui feront l'objet d'un remboursement intégral, pris en charge par l'Assurance maladie obligatoire et la complémentaire santé pour les contrats responsables.
Les assurés resteront cependant totalement libres de choisir le panier de soins proposé ou d'autres équipements à tarif libre (avec, dans ce cas, un éventuel reste à charge pour l'assuré).

Le premier impact pour les entreprises sera contractuel.
Pour continuer à bénéficier des avantages fiscaux et sociaux liés au contrat responsable, le contrat santé collectif devra faire l'objet d'adaptations car, la réforme étant progressive, de nouvelles modifications seront à prévoir dans les prochaines années. Les entreprises ont plusieurs mois pour adapter leur contrat de santé collective aux exigences de cette réforme, mais j'encourage les décideurs d'entreprise à anticiper le plus possible les futures échéances et à en profiter pour faire un point sur leur stratégie sociale mise en place au bénéfice de leur collaborateurs, qui doit nécessairement intégrer un volet prévoyance.

Pour l'année 2020, il faut bien distinguer, d'un côté, l'adaptation du contrat à la réforme, et, de l'autre, l'équilibre du contrat de l'entreprise.
En fonction du profil des salariés, des garanties proposées, des modifications des accords de branches, le "100% santé" va modifier l'équilibre des contrats santé.
Pour certaines entreprises, cela nécessitera donc de piloter plus finement l'équilibre du contrat.

Le principe du reste à charge zéro (RAC 0), incorporé dans la réforme “100% santé”, a été voté en fin d’année 2018.
Il instaure progressivement, jusqu’en 2021, un remboursement renforcé de certains paniers de soins auditifs, optiques et dentaires. Calendrier, soins pris en charge, part de remboursement de l’Assurance maladie et des mutuelles…

Il s’agit de la prochaine échéance.

A compter du 1er janvier 2020, le “100% santé” sera garanti pour les soins optiques.
La réforme, pour les soins liés à la vision, se fera donc en une seule étape et non pas progressivement.
Actuellement, le reste à charge moyen s’établit à 22%, et environ 10% des Français renoncent à soins optiques pour des raisons financières selon le ministère.

Pour bénéficier du reste à charge zéro, le prix des lunettes devra osciller entre 95 euros et 265 euros pour un équipement unifocal et de 180 euros à 370 euros pour un équipement progressif.

A ce prix, les verres sont garantis anti-rayures et anti-reflets.

Chaque opticien aura l’obligation de proposer 17 modèles de montures adultes “100% santé” (c’est à dire le panier de classe A) en 2 coloris et 10 modèles enfants, ainsi que des verres traitant l’ensemble des troubles visuels.

A titre d’exemple, le tarif médian des lunettes corrigeant une myopie modérée (entre -2 et -4 sur chaque oeil) est actuellement établi à 290 euros (dont 135 euros de monture).
Le reste à charge pour le particulier est d’environ 65 euros.
Après la réforme, toutes les lunettes corrigeant une faible myopie et dont le prix n’excède pas 105 euros seront ainsi entièrement remboursées. Les particuliers pourront également se tourner vers un panier de classe B, c’est-à-dire à prix libres, et choisir ainsi des montures plus esthétiques.
Mais dans ce cas, le remboursement des complémentaires sera 100 euros au maximum (contre actuellement 150 euros).
Evidemment, tout est fonction des clauses du contrat de la complémentaire.

Pour arriver au RAC 0, la part de remboursement de l’Assurance maladie passera au 1er janvier de 4% en moyenne à 18% du coût total des équipements. Le reste du remboursement sera assuré par les complémentaires santé.

Sur les 3 millions de personnes appareillables en France, seulement 35% d’entre elles sont effectivement équipées d’une aide auditive.
Et pour cause :
le coût moyen d’équipement pour chaque oreille grimpe à 1.500 euros, et le reste à charge demeure très élevé.
D’environ 860 euros, ce dernier représente 53% de la facture totale.
Les premières victimes sont évidemment les seniors.

Pour cela, les soins auditifs ont entamé leur transformation au 1er janvier 2019.
Depuis cette date, le panier de soin 100% santé (ceux de classe A) a vu son prix plafond diminuer de 100 euros par oreille, et le remboursement - Assurance maladie et complémentaire - augmenter de 100 euros par oreille également.
Cela représente une diminution du reste à charge de 400 euros.
Deuxième étape : au 1er janvier 2020, le plafond des tarifs diminuera à nouveau de 200 euros pour chaque oreille, et le remboursement sera rehaussé de 50 euros, pour un reste à charge diminué de 500 euros. Enfin, au 1er janvier 2021, le reste à charge sera nul.
Exemple : pour deux prothèses auditives, le gouvernement prévoit que le reste à charge s’établisse à 1.300 euros en 2019 (soit 400 euros de moins qu’en 2018), 800 euros en 2020 et bien entendu, 0 euro en 2021.

Tous les équipements auditifs sont concernés par le RAC 0 sont :
les contours d’oreille classiques, les contours à écouteurs déportés, mais aussi les dispositifs intra auriculaires.
Ils seront assortis de protections juridiques solides : 30 jours minimum d’essai avant achat, et quatre ans de garantie.
Côté technique, ils devront disposer de 12 canaux de réglages pour pouvoir répondre à tous les troubles auditifs.
Enfin ils devront disposer d’au moins trois options.
Au choix :
le système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit du vent, un système anti-réverbération…
Pour permettre la réforme, la base de remboursement de la Sécurité sociale doublera entre 2018 et 2021, passant de 200 à 400 euros.

Comme pour les soins optiques, des équipements de classe B - c’est-à-dire aux tarifs libres - seront toujours proposés. Les bases de remboursement seront les mêmes que pour la classe A, à savoir 400 euros en 2021.
Quant à la prise en charge totale, complémentaire comprise donc, elle est limitée à 1.700 euros par oreille.

Avec un reste à charge moyen de 43%, la facture pour une prothèse dentaire reste très salée pour les assurés.
Environ un Français sur six (16,8%) renonce à des soins dentaires, avec un pic de 28% pour les 20% de Français les plus pauvres.

Comme pour les aides auditives, les tarifs de panier de soins dentaires seront d’abord plafonnés progressivement entre le 1er avril 2019 et le 1er janvier 2020.
En 2020, les couronnes et bridges céramiques en métal seront sans reste à charge, quelle que soit la dent, visible ou non visible. Pour des rendus plus esthétiques, il est aussi possible d’opter pour du céramique, ou du métalo-céramique, mais dans ce cas, le RAC 0 sera cantonné aux dents visibles : les incisives, les canines et prémolaires.
Enfin, la matière qui se rapproche le plus de l’aspect de la dent, le céramique zircones, sera sans reste à charge uniquement pour les incisives et les canines. Les bridges céramo-métalliques, réservées aux incisives, ainsi que les bridges métalliques, applicables à toutes les dents, seront aussi sans reste à charge dès 2020.
Enfin en 2021, l’ensemble des autres prothèses compris dans le panier soin seront sans reste à charge, y compris les prothèses amovibles (dentiers), les inlays core - ces pièces de métal qui servent à poser des couronnes sur les dents très abîmées - ou encore les couronnes transitoires, la pièce de résine qui sert à couvrir la dent en attendant la pose d’une couronne définitive.
Tous ces soins représentent aujourd’hui près de 50% des actes pratiqués par les professionnels, rappelle le gouvernement.

Pour comprendre l’intérêt de la réforme, un simple exemple suffit.
La pose d’une couronne en métal recouverte de céramique coûte en moyenne 550 euros aujourd’hui.
Une fois décomptés le remboursement de 75 euros de l’Assurance maladie, le ticket modérateur de 32 euros et le remboursement moyen des complémentaires, il reste au client à débourser 195 euros. Dès 2020, ce RAC sera nul, et le particulier ne paiera plus rien.

Un deuxième panier de soin a été créé, intégrant un RAC modéré pour le client.
Il comprend notamment les bridges et couronnes céramo-métalliques posées sur les dents non visibles (comme les deuxièmes prémolaires ou les molaires) et permettra de bénéficier d’un RAC modéré, sans pour autant se voir appliquer un reste à charge zéro. Ce deuxième panier concernera 25% des actes.
Le dernier panier de soin permettra de “choisir librement les techniques et les matériaux les plus sophistiqués”, avec aucun plafonnement de tarif.
Ce dernier panier touchera ainsi 29% des actes pratiqués.

Communication assuré pour le 100% Santé

LE DISPOSITIF GROUPE

REGIME DE FRAIS DE SANTE NON CADRES

Etat des lieux

Le dispositif "Accord Mutuelle" mis en place en 2012 n'a pas eu un réel succés !
Une étude portant sur les régimes en place au sein des entités du groupe a été réalisé en 2014 et un état des lieux a mis en évidence un certain nombre de points tels que:

Quelques contrats très anciens
Un grand nombre de contrats santé impactés par les futures limites "contrat responsable"
Résiliations ou demandes d'augmentations importantes
Dificulté à négocier le renouvellement des contrats
Un nombre très important d'organismes d'assurance représenté

Ce contexte global en plus des analyses réalisées montrent l'intérêt d'une démarche "Groupe"

Plusieurs principes sont proposées

Garder une certaine souplesse aux dispositifs
Mettre en valeur les avantages pour les partenaires sociaux et les salariés d'une démarche Groupe
Accompagner localement le déploiement des solutions

Démarche

Construction des solutions en concertation avec la comission mutuelle groupe Transdev, en s'appuyant sur les données collectées avec l'utilisation d'une approche fondée sur la compréhension des besoins et l'étude de la consommation médicale. Intégrer les contraintes liées à l'évolution du contrat responsable.
Promotion du projet auprès des pôles en identifiant les sociétés ayant une difficulté avec leur mutuelle et identification d'entreprises "pilotes"
Accompagnement pédagogique et opérationnel des entités tant au niveau IRP que des salariés et du management

Un appel d'offres a été lancé le 28 juillet 2015 auprès des 7 assureurs les plus représentatifs dans le groupe.
6 candidats sur 7 se sont positionnés sur l'appel d'offres.
Le 9 octobre 2015 choix de trois organismes assureurs.
La présentation des acteurs a été faite lors de la commission mutuelle de novembre 2015

Principe concernant l'offre

Trois régimes principaux, négociés auprès des assureurs partenaires et pouvant faire "aimant" pour les sociétés à faible ou moyen effectif.

Au départ ce régime permet donc aux petites entités de bénéficier d'un effet de groupe et d'un sauvetage pour les sociétés dont les régimes ont été résiliés par leur assureur.

Mise en conformité des régimes et maitrise des risques sociaux et fiscaux.

Une structure modulaire afin de répondre à la diversité des contrats en cours au sein du Groupe

Maladies d'Alzheimer ou de Parkinson, fin de vie, aides financières, aides à domicile, aménagement du logement, maisons de retraite et résidences…

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Sur le lien ci-dessous, vous aurez accès aux leaflets décrivant les différentes aides !

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